Уведомление за обявено при застрахователя застрахователно събитие

Евролийз Ауто, Централен офис
София 1592, бул. Христофор Колумб 43, ет. 5
Т: 359 (2) 9651 555, Ф: 359 (2) 9651 687
E: info.sofia@euroleaseauto.bg,
W: www.euroleaseauto.bg

Уведомление за обявено при застрахователя застрахователно събитие

Формуляр за

Договор за финансов лизинг №*:

Информация за лизингополучателя

Име на лизингополучателя: *
ЕИК - идентифик.номер (ЮЛ): * ЕГН (ФЛ):
Адрес за кореспонденция: *

Връзка с лизингополучателя Лице за контакт
Име и фамилия: *
Мобилен телефон: *			Друг моб.телефон:
Стационарен телефон:			Друг стационарен телефон:
E-mail: *

Друго лице за контакт
Име и фамилия:
Моб.телефон на лицето за контакт:			Друг моб.телефон:
Стационарен телефон:			Друг стационарен телефон:
E-mail:

Информация за превозното средство

Вид: *	лек автомобил автобус товарен автомобил	самоходна техника оборудване друго
		Попълва от служител на лизингодателя
Mapка: *		Полица каско №:
Модел: *		Платена до:	ден/месец/година
Държавен регистрационен номер: *		Начин на плащане: еднократно 2 вноски 4 вноски
Рама:		Полица ГО №:
Цвят:		Дата на издаване:	ден/месец/година

Данни за настъпило застрахователно събитие: *

Вх. номер на щетата, заявена в ЗД Евроинс АД *:

Декларирам, че информацията, която подавам във връзка с уведомлението за настъпило застрахователно събитие, вкл. и приложенията към него, е вярна и точна. Известно ми е, че за невярно декларирани данни нося отговорност
При непопълнени и/или неточни данни, Евролийз Ауто може да откаже да разгледа искането.

Дата:

Подпис на лизингополучател: (и печат за ЮЛ)

« Назад Отпечатай